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Consentimento y acuerdo firmado 
Día de hoy:
Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Nombre de su dentista:
Firma:
Por la presente certifico que he respondido a las preguntas de evaluación de sonrisa-online con veracidad y exactitud según mi conocimiento. Entiendo que Sonrisa-online .com se aplica a dientes naturales y que dientes anquilosados e implantes dentales no se moverán. Entiendo que los riesgos del tratamiento de ortodoncia ,incluyen pero no se limitan a, la pérdida potencial de hueso o el tejido de las encías, aflojamiento de los dientes, el acortamiento de raíces de los dientes, la disfunción de la articulación temporomandibular o malestar. El uso crónico de medicamentos anti-inflamatorios, aspirina, estrógenos, o clacitonina puede retardar o limitar el movimiento de los dientes. Por la presente certifico que he sido examinado por un dentista titulado durante el año pasado, y no presento ninguna de las 6 últimas condiciones del test siguiente así como cualquier otra condición que pueda afectar mi salud médica o dental o la capacidad para ser tratado adecuadamente. Entiendo que he sido aconsejado por Sonrisa-online.com, que lo mejor para mis intereses en salud dental sería tener una consulta de ortodoncia realizada por un profesional dental antes de comprar cualquier sistema alineador o de posicionamiento dental. Certifico que soy mayor de 18 años de edad y deseo no tener una » evaluación en persona» de ortodoncia antes de comprar el sistema alineador Sonrisa-online.com. En el caso de que no proceda con el tratamiento por una contraindicación o cualquier otra razón médica, buscaré atención y seguimiento con mi dentista habitual. No haré responsable a Sonrisa-online.com,o a cualquier proveedor o cualquier miembro del personal responsable de mi salud médica o dental. He leído y entendido los términos y condiciones de Sonrisa-online.com (Ortoteamsoft)y acepto estar obligado por ellos. Acepto que el posicionamiento de predicción es una posición estimada y no se me garantiza que se logren estos resultados. Estoy de acuerdo en participar en este plan de tratamiento y no responsabilizaré a Sonrisa-online.com(Ortoteamsoft s.l.) o proveedor responsable de mi salud médica o dental.
DEVOLVER ESTE DOCUMENTO FIRMADO CON SUS IMPRESIONES DENTALES
Términos y condiciones en la web www.sonrisa-online.com
Responder si o no a todas las preguntas
SI NO
Tengo puente dental
Tengo restauraciones dentales , empastes, coronas , carillas,implantes.
Tengo historial reciente de bloqueo mandibular o dolor ( 6 meses anteriores).
Tengo encías inflamadas o sangrantes.
Soy diabético, aunque no me medico.
Tomo corticosteroides.
He tenido transplante de médula ósea en los últimos 2 años.
He tenido tratamiento de leucemia en los últimos 2 años.
Estoy en inmunodepresión , quimioterapia o tratamiento de radiación en cabeza.
He sido tratado o estoy siendo , con bifosfonatos( Boniva, Aredia, Zometa, Fosamax)
Indica por favor cualquier condición médica/dental que pueda ser relevante
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¿Tienes antecedentes de problemas dentales?
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¿Qué esperas del tratamiento?
Consent and signed agreement
Today:
First name:
Surnames:
Birthdate:
Name of your dentist:
Firm:
I hereby certify that I have responded to the smile-online assessment questions with truthfulness and accuracy to the best of my knowledge. I understand that Smile-online .com is applied to natural teeth and that ankylosed teeth and dental implants will not move. I understand that the risks of orthodontic treatment include, but are not limited to, the potential loss of bone or gum tissue, loosening of the teeth, shortening of the roots of the teeth, temporomandibular joint dysfunction or discomfort. Chronic use of anti-inflammatory drugs, aspirin, estrogen, or clacytocin can slow or limit the movement of the teeth. I hereby certify that I have been examined by a licensed dentist during the past year, and do not submit any of the last 6 conditions of the following test as well as any other condition that may affect my medical or dental health or the ability to be properly treated. I understand that I have been advised by Sonrisa-online.com, that the best thing for my interests in dental health would be to have an orthodontic consultation made by a dental professional before buying any aligner or dental positioning system. I certify that I am over 18 years of age and desire not to have an «in person» orthodontic evaluation before purchasing the Sonrisa-online.com aligner system. In the event that you do not proceed with the treatment for a contraindication or any other medical reason, I will seek care and follow-up with my regular dentist. I will not hold Sonrisa-online.com responsible, or any provider or any member of staff responsible for my medical or dental health. I have read and understood the terms and conditions of Sonrisa-online.com (Ortoteamsoft) and I agree to be bound by them. I accept that the prediction positioning is an estimated position and I am not guaranteed that these results will be achieved. I agree to participate in this treatment plan and will not hold Sonrisa-online.com (Ortoteamsoft s.l.) or responsible provider of my medical or dental health responsible.
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Terms and conditions on the web www.sonrisa-online.com
Answer yes or no to all questions
IF NOT
I have a dental bridge
I have dental restorations, fillings, crowns, veneers, implants.
I have a recent history of jaw blockage or pain (6 previous months).
I have swollen or bleeding gums.
I’m diabetic, although I do not get medical.
I take corticosteroids.
I have had a bone marrow transplant in the last 2 years.
I have had leukemia treatment in the last 2 years.
I am in immunosuppression, chemotherapy or radiation treatment in the head.
I have been treated or I am being, with bisphosphonates (Boniva, Aredia, Zometa, Fosamax)
Please indicate any medical / dental condition that may be relevant
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Do you have a history of dental problems?
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What do you expect from the treatment? 
