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Consentimento y acuerdo firmado

Día de hoy:

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Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Nombre de su dentista:

Firma:

Por la presente certifico que he respondido a las preguntas de evaluaci√≥n de sonrisa-online ¬†con veracidad y exactitud seg√ļn ¬†mi conocimiento. Entiendo que Sonrisa-online .com¬† se aplica a¬†¬† dientes naturales y que dientes anquilosados e ¬†implantes dentales no se mover√°n. Entiendo que los riesgos del tratamiento de ortodoncia ,incluyen ¬†pero no se limitan a, la p√©rdida potencial de hueso o el tejido de las enc√≠as, aflojamiento de los dientes, el acortamiento de ra√≠ces de los dientes, la disfunci√≥n de la articulaci√≥n temporomandibular o malestar. El uso cr√≥nico de medicamentos anti-inflamatorios, aspirina, estr√≥genos, o clacitonina puede retardar o limitar el movimiento de los dientes. Por la presente certifico que he sido examinado por un dentista titulado durante el a√Īo pasado, y no presento ninguna de las 6 √ļltimas condiciones del test siguiente as√≠ como cualquier otra condici√≥n que pueda afectar mi salud m√©dica o dental o la capacidad para ser tratado adecuadamente. ¬†Entiendo que he sido aconsejado por Sonrisa-online.com,¬† ¬†que lo mejor para mis intereses en salud dental ser√≠a¬† tener¬† una consulta de ortodoncia realizada por un profesional dental ¬†antes de comprar cualquier sistema alineador o de posicionamiento dental. Certifico que soy mayor de 18 a√Īos de edad y deseo no tener una ” evaluaci√≥n en persona” de ortodoncia antes de comprar el sistema alineador Sonrisa-online.com. En el caso de que¬† no proceda con el tratamiento por ¬†una contraindicaci√≥n ¬†o cualquier otra raz√≥n m√©dica, ¬†buscar√© atenci√≥n y¬† seguimiento con mi¬† dentista habitual. No har√© responsable a Sonrisa-online.com,o a ¬†cualquier proveedor o cualquier miembro del personal responsable de mi salud m√©dica o dental. He le√≠do y entendido los t√©rminos y condiciones de Sonrisa-online.com (Ortoteamsoft)y acepto estar obligado por ellos. Acepto que el posicionamiento de predicci√≥n¬† es una posici√≥n estimada y¬† no se me garantiza que se¬† logren estos resultados. Estoy de acuerdo en participar en este plan de tratamiento y no responsabilizar√© a Sonrisa-online.com(Ortoteamsoft s.l.) o proveedor responsable de mi salud m√©dica o dental.

DEVOLVER ESTE DOCUMENTO FIRMADO CON SUS IMPRESIONES DENTALES

 

Términos y condiciones en la web www.sonrisa-online.com

Responder si o no a  todas las preguntas

SI         NO

Tengo puente dental

Tengo restauraciones dentales , empastes, coronas , carillas,implantes.

Tengo historial reciente de bloqueo mandibular o dolor ( 6 meses anteriores).

Tengo encías inflamadas o sangrantes.

Soy diabético, aunque no me medico.

Tomo corticosteroides.

He tenido transplante de m√©dula √≥sea en los √ļltimos 2 a√Īos.

He tenido tratamiento de leucemia en los √ļltimos 2 a√Īos.

Estoy en inmunodepresión , quimioterapia o tratamiento de radiación en cabeza.

He sido tratado o estoy siendo , con bifosfonatos( Boniva, Aredia, Zometa, Fosamax)

 

 

Indica por favor cualquier condición médica/dental que pueda ser relevante

 

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¬ŅTienes antecedentes de problemas dentales?

 

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¬ŅQu√© esperas del tratamiento?