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Consentimento y acuerdo  firmado   

Día de hoy:

Nombre:

Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Nombre de su dentista:

Firma:

Por la presente certifico que he respondido a las preguntas de evaluación de sonrisa-online  con veracidad y exactitud según  mi conocimiento. Entiendo que Sonrisa-online .com  se aplica a   dientes naturales y que dientes anquilosados e  implantes dentales no se moverán. Entiendo que los riesgos del tratamiento de ortodoncia ,incluyen  pero no se limitan a, la pérdida potencial de hueso o el tejido de las encías, aflojamiento de los dientes, el acortamiento de raíces de los dientes, la disfunción de la articulación temporomandibular o malestar. El uso crónico de medicamentos anti-inflamatorios, aspirina, estrógenos, o clacitonina puede retardar o limitar el movimiento de los dientes. Por la presente certifico que he sido examinado por un dentista titulado durante el año pasado, y no presento ninguna de las 6 últimas condiciones del test siguiente así como cualquier otra condición que pueda afectar mi salud médica o dental o la capacidad para ser tratado adecuadamente.  Entiendo que he sido aconsejado por Sonrisa-online.com,   que lo mejor para mis intereses en salud dental sería  tener  una consulta de ortodoncia realizada por un profesional dental  antes de comprar cualquier sistema alineador o de posicionamiento dental. Certifico que soy mayor de 18 años de edad y deseo no tener una ” evaluación en persona” de ortodoncia antes de comprar el sistema alineador Sonrisa-online.com. En el caso de que  no proceda con el tratamiento por  una contraindicación  o cualquier otra razón médica,  buscaré atención y  seguimiento con mi  dentista habitual. No haré responsable a Sonrisa-online.com,o a  cualquier proveedor o cualquier miembro del personal responsable de mi salud médica o dental. He leído y entendido los términos y condiciones de Sonrisa-online.com (Ortoteamsoft)y acepto estar obligado por ellos. Acepto que el posicionamiento de predicción  es una posición estimada y  no se me garantiza que se  logren estos resultados. Estoy de acuerdo en participar en este plan de tratamiento y no responsabilizaré a Sonrisa-online.com(Ortoteamsoft s.l.) o proveedor responsable de mi salud médica o dental.

DEVOLVER ESTE DOCUMENTO FIRMADO CON SUS IMPRESIONES DENTALES

 

Términos y condiciones en la web www.sonrisa-online.com

Responder si o no a  todas las preguntas

SI         NO

Tengo puente dental

Tengo restauraciones dentales , empastes, coronas , carillas,implantes.

Tengo historial reciente de bloqueo mandibular o dolor ( 6 meses anteriores).

Tengo encías inflamadas o sangrantes.

Soy diabético, aunque no me medico.

Tomo corticosteroides.

He tenido transplante de médula ósea en los últimos 2 años.

He tenido tratamiento de leucemia en los últimos 2 años.

Estoy en inmunodepresión , quimioterapia o tratamiento de radiación en cabeza.

He sido tratado o estoy siendo , con bifosfonatos( Boniva, Aredia, Zometa, Fosamax)

 

 

Indica por favor cualquier condición médica/dental que pueda ser relevante

 

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¿Tienes antecedentes de problemas dentales?

 

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¿Qué esperas del tratamiento?

 


Descarga Consentimiento