Consentimento y acuerdo firmado 
Día de hoy:
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Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Nombre de su dentista:
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Por la presente certifico que he respondido a las preguntas de evaluación de sonrisa-online con veracidad y exactitud según mi conocimiento. Entiendo que Sonrisa-online .com se aplica a dientes naturales y que dientes anquilosados e implantes dentales no se moverán. Entiendo que los riesgos del tratamiento de ortodoncia ,incluyen pero no se limitan a, la pérdida potencial de hueso o el tejido de las encías, aflojamiento de los dientes, el acortamiento de raíces de los dientes, la disfunción de la articulación temporomandibular o malestar. El uso crónico de medicamentos anti-inflamatorios, aspirina, estrógenos, o clacitonina puede retardar o limitar el movimiento de los dientes. Por la presente certifico que he sido examinado por un dentista titulado durante el año pasado, y no presento ninguna de las 6 últimas condiciones del test siguiente así como cualquier otra condición que pueda afectar mi salud médica o dental o la capacidad para ser tratado adecuadamente. Entiendo que he sido aconsejado por Sonrisa-online.com, que lo mejor para mis intereses en salud dental sería tener una consulta de ortodoncia realizada por un profesional dental antes de comprar cualquier sistema alineador o de posicionamiento dental. Certifico que soy mayor de 18 años de edad y deseo no tener una ” evaluación en persona” de ortodoncia antes de comprar el sistema alineador Sonrisa-online.com. En el caso de que no proceda con el tratamiento por una contraindicación o cualquier otra razón médica, buscaré atención y seguimiento con mi dentista habitual. No haré responsable a Sonrisa-online.com,o a cualquier proveedor o cualquier miembro del personal responsable de mi salud médica o dental. He leído y entendido los términos y condiciones de Sonrisa-online.com (Ortoteamsoft)y acepto estar obligado por ellos. Acepto que el posicionamiento de predicción es una posición estimada y no se me garantiza que se logren estos resultados. Estoy de acuerdo en participar en este plan de tratamiento y no responsabilizaré a Sonrisa-online.com(Ortoteamsoft s.l.) o proveedor responsable de mi salud médica o dental.
DEVOLVER ESTE DOCUMENTO FIRMADO CON SUS IMPRESIONES DENTALES
Términos y condiciones en la web www.sonrisa-online.com
Responder si o no a todas las preguntas
SI NO
Tengo puente dental
Tengo restauraciones dentales , empastes, coronas , carillas,implantes.
Tengo historial reciente de bloqueo mandibular o dolor ( 6 meses anteriores).
Tengo encías inflamadas o sangrantes.
Soy diabético, aunque no me medico.
Tomo corticosteroides.
He tenido transplante de médula ósea en los últimos 2 años.
He tenido tratamiento de leucemia en los últimos 2 años.
Estoy en inmunodepresión , quimioterapia o tratamiento de radiación en cabeza.
He sido tratado o estoy siendo , con bifosfonatos( Boniva, Aredia, Zometa, Fosamax)
Indica por favor cualquier condición médica/dental que pueda ser relevante
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¿Tienes antecedentes de problemas dentales?
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¿Qué esperas del tratamiento?